Vaše jméno / Your name


Příjmení / Your Last Name


Datum narození / Date of birth


Soukromý telefon / Private phone

Váš soukromý e-mail / Your private email

Ulice a číslo popisné / Street and house number


Město / City


PSČ / zip code

Adresa pracoviště , města pobočky / Workplace address, branch city

Osobní číslo / Personal number


Číslo útvaru / Department number


Společnost / Company
ČSOB bankaHypoteční bankaStavební spořitelnaČSOB LeasingKBCJiná entita

Město útvaru - pobočky / Department/branch city

Měsíční příspěvek činí 1 % z čisté mzdy, max. 250,- Kč dle Stanov Odborového svazu (OSPPP)
Zavazuji se tuto částku hradit jednou z variant: / The monthly contribution is 1% of the net salary, max. 250 CZK according to the Statutes of the Trade Union (OSPPP)
I undertake to pay this amount in one of the following ways:

Srážkou ze mzdy (je možné pouze u zaměstnanců ČSOB) - zajistí Moderní odboryMěsíčně na účet Moderních odborů 2501366165/2010, VS osobní číslo zaměstnance

Ochrana osobních údajů: souhlasím s použitím uvedených osobních údajů za účelem kontaktování mé osoby zástupci
Moderních odborů v ČSOB – ZO OS pracovníků peněžnictví a pojišťovnictví, Československá obchodní banka, a.s. / Personal data protection: I agree to the use of the personal data provided for the purpose of contacting me by representatives of the
Moderních odborů v ČSOB – ZO OS pracovníků peněžnictví a pojišťovnictví, Československá obchodní banka, a.s.

Podpis / Signature